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大阪ブレストクリニック 診断書等の書類作成申込

診療時間月~金9:00~16:00 土9:00~15:00
予約受付06-6465-4108

Medical Document Request

診断書等の
書類作成申込

書類作成を申込まれる患者さまへ

2026年より申込方法が変わりました。

変更点

1)様式の変更
申込用紙が新しくなりました。
(これまでの申込書はご使用いただけません)

 

2)確認事項の追加
申込時の「承諾事項」が追加されました。
※必ずご確認をお願いいたします。

 

3)料金の改定
一部の文章量が変更となりました。
(様式記載の料金表をご確認ください。)

原則として診断書等は、ご来院のうえ患者さまご本人のご依頼にて、担当医師が証明します。

申込用紙・・・
「受付窓口」にて入手または、「申込書類ダウンロード」にて入手

 

■申込場所・・・1階総合受付 
※お急ぎの方は該当欄にご記入ください(別途、費用が発生します)

 

申込時間・・・
月曜日~金曜日 9:00~17:00、
土曜日 9:00~16:30

 

■受取場所・・・1階総合受付

 

■受取時間・・・
月曜日~土曜日 9:00~17:00、
土曜日 9:00~16:30

対象となる書類

●診断書
(生命保険用、疾病障害状況 など)
●証明書
(助成事業関連 など)

●申告書
(疾病、傷害状況申込書 など)

●主治医意見書

●傷病手当金申請書

●主治医情報提供依頼書

●その他
当院で実施した治療に関し証明した書類

「お問合せ先」

大阪ブレストクリニック 書類担当係り TEL.06-6465-4108
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